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2人死亡22人被追责！事故调查报告：事故发生时作业现场无带班领导！
2023年4月2日21时30分，榆林市横山区东方红煤矿3109工作面回撤液压支架过程中发生一起机电事故，造成2人死亡，直接经济损失559.01万元。
东方红煤矿位于陕西省榆林市横山区东南方向约19公里处，属乡镇煤矿，证照齐全，核定生产能力60万吨/年。
矿井属低瓦斯矿井，水文地质类型中等，所采3#煤层为Ⅱ类自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压和地热危害。
全矿在册职工237人，其中：安全生产管理人员28人，特种作业人员50人。
该矿按“三八制”组织生产作业，早班6时30分至14时30分、中班14时30分至22时30分、晚班22时30分至次日6时30分。
在回撤3109工作面掩护架时，用于连接掩护支架的连接环被钢丝绳拉断，弹回的钢丝绳和连接环将站在绳道内的两名作业人员击中，导致事故发生。
2023年3月5日，矿长张飞组织相关管理人员召开了3109工作面回撤安排会议，由机电矿长何定平总牵头组织3109工作面回撤工作。
回撤期间，何定平未组织机电科有关人员对绞车的安装、使用及日常维护做监督检查，
作为3109工作面回撤的主要负责人，何定平未牵头组织成立工作面回撤指挥领导小组，未明确回撤期间管理科室、区队及安全管理人员。3109工作面回撤期间，何定平下井7次，仅是在井下巡查，未对该工作面回撤工作进行重点检查。魏振龙作为综采队负责人对回撤现场管理不认真，工作面回撤期间虽能每天跟班下井，但对作业现场管理混乱、安全技术措施执行不严格、回柱绞车司机无证上岗等隐患未组织整改。
该矿未制定回柱绞车运输相关管理制度、岗位责任制及操作规程。回柱绞车司机未经培训无证上岗，违章操作；回柱绞车运行期间，无信号工、安全员。
根据《横山区煤矿驻矿安全监督员管理考核制度（试行）》，驻矿安监员下井次数应不少于12次/月，驻矿安监员需详细记录检查时间、路线、当班带班领导及检查中发现的问题隐患。查阅人员定位系统显示，
张丙龙（小组长）、王博、曹鹏3名驻矿安监员未严格执行相关规定，3月下井检查共计8次，且未记录检查路线日煤矿回撤工作面以来未对3109工作面回撤情况做重点盯守。
一是在1#绞车和2#绞车有重叠工作区的情况下，安全措施中对重叠区域交叉平行作业未做出明确规定。
三是未执行《3109工作面设备回撤安全技术措施》，中“每次回撤支架前，将待回撤支架降到最低高度”的规定，在液压支架未完全降下来、支架局部还与顶板接触的情况下，强行拖拉移液压支架，导致连接环被拉断。
一是作业前虽然编制了3109工作面回撤风险研判报告，但未辨识出拉移液压支架过程中脱钩断绳的潜在风险。
二是开始回撤作业时对拉移液压支架时支架未彻底降下来不准作业、绞车运行时绳道内不准有人、绳道内有人时不准启动绞车等安全风险隐患不进行认线工作面回撤时曾出现多次断绳断环的情况，综采队既不报告，也未采取针对性防范和整改措施。
二是现场安全监督管理不严格，绞车运行前安全员、班组长未对作业现场进行安全确认，对绞车未安设声光信号、绞车司机未经培训上岗、无信号工等安全风险隐患未及时整改。
三是安全技术措施执行不严格，绞车司机、把钩人员未按《安全技术措施》要求在绞车启动前进行安全巡查确认。
一是关键少数履职不到位。实际控制人、安委会主任未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，也未认真履行相关职责，参与煤矿安全生产管理不够，对煤矿各级领导干部履职情况监督检查不到位。
二是安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足。矿井未任命机电科科长，未配备综采队队长、副队长、技术员，综采队无管理人员跟班；安全员配备不足，每班仅安排2名巡检安全员，未配置专门盯面的安全员。
三是安全管理人员岗位工作职责不明确，矿级领导只有职责分工，未明确分管科室、区队，导致权责不统一、企业主体责任无法落实、日常管理混乱。
四是安全管理制度缺失。未按《安全生产法》有关要求建立健全全员安全生产岗位责任制，无实际控制人、回柱绞车司机、信号工等人员岗位责任制，矿长岗位责任制内容不全；未制定回柱绞车使用、维护、管理相关制度；未制定回柱绞车司机、信号工等人员操作规程。
五是安全管理人员岗位责任制落实不严格，矿井各级安全管理人员责任心不强，反“三违”不力，对事故前多次发现绞车回撤过程中有人站在绳道的情况仅在调度会上进行了通报，未对“三违”人员及现场管理人员作出处理，也未制定相应的防范措施。
一是安全技术措施编制不合理，安全技术措施中未明确拉移液压支架时钢丝绳与液压支架的连接方式及两部回柱绞车能否同时运转的相关事项，也未明确专职安全员对回撤现场的盯守责任，不能有效指导现场操作。
二是安全技术措施审批把关不严，未严格执行安全技术措施会审制度，审查人员未发现安全技术措施中未按标准钢丝绳卡扣存在的问题并提出修改意见，安全技术措施会审存在后补签字的现象。
三是风险分析研判走过场，未组织有关人员对回撤现场开展专项安全风险辨识评估，仅由技术员编制了《3109工作面设备回撤前专项安全风险辨识评估报告》，未辨识出拉移液压支架过程中脱钩断绳的风险。
四是未建立以总工程师为首的技术管理体系，安全技术管理体系混乱，技术员一人身兼多职。
一是现场作业人员安全防范意识不强，安全风险辨识能力不够，对绞车运行潜在安全风险缺乏认知，现场工人对链条断裂问题未引起重视。
一是现场监管履行职责不严不细。驻矿安监员日常检查中未严格执行入井检查次数要求，3109工作面回撤期间未到该工作面进行过检查。
二是对驻矿安监员管理不到位。对驻矿安监员不严格执行《横山区煤矿驻矿安全监督员管理考核制度（试行）》要求入井检查、填写工作日志等问题失察；对驻矿安监员存在交叉管理，权责不清的问题。
三是日常安全监管执法不到位，3月份以来未对3109回撤工作面开展过检查，以复查代替检查，也未针对关键少数履职不到位、矿井安全管理机构不健全、人员配备不到位等问题下达行政执法文书督促整改。
四是联系包保责任落实不到位，横山区工贸局联系包保干部、领导对煤矿安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理制度不健全、安全生产组织机构设置及人员配备不到位等问题失察。
负责指挥2#回柱绞车（中部位置）作业。未履行工作职责，在未查看绞车绳道内是否有人的情况下即指令工人开动绞车，对事故发生负有主要责任，
未正确履行安全生产管理职责，未组织机电科有关人员对绞车的安装、使用及日常维护来管理，作为3109工作面回撤的负责人也未对该工作面回撤工作进行着重关注，对事故发生负有主要责任，
负责3109回撤工作面及其他地点的安全巡查工作。未认真履行安全生产岗位工作职责，安全检查不严不细，安全监护不到位，对事故发生负有重要责任。
未认真履行安全生产岗位工作职责，跟班期间未对3109回撤工作面运送过程进行巡回检查，现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。
未认真履行安全生产岗位工作职责，安全技术措施编制不合理，安全风险辨识评估不认真，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，
负责综采队管理工作。未认真履行安全生产岗位工作职责，作为综采队负责人对综采队安全管理不到位，对职工安全教育不到位，对绞车未安设声光信号、绞车司机未经培训上岗、无信号工等隐患未组织整改，对事故发生负有重要责任。
未正确履行安全生产管理职责，对安全员管理不到位，隐患排查和风险分析研判工作不认线回撤工作面安全监督不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，
建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（76549元）百分之二十的罚款，即罚款15309元。
主持机电科工作。未正确履行安全生产管理职责，未制定回柱绞车使用、维护、管理相关制度，对回柱绞车的检查监督管理不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，
建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（79852元）百分之三十的罚款，即罚款23955元。
未正确履行安全生产管理职责，对安全技术措施审批把关不严，对安全技术措施的执行情况监督不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，
建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（80602元）百分之二十五的罚款，即罚款20150元。
未正确履行安全生产管理职责，对综采队安全管理不到位，跟班期间未对3109回撤工作面进行现场重点盯守，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，
建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（112621元）百分之三十的罚款，即罚款33786元。
未正确履行安全生产管理职责，对现场安全监督管理、检查及隐患处置不到位，未按规定安排专人对3109回撤工作面进行安全盯守，对安全科工作检查落实不到位，安全生产责任制监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，
建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（56308元）百分之二十五的罚款，即罚款14077元。
未正确履行安全生产管理职责，安全技术管理存在漏洞，安全技术措施审批流程走过场，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，
建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（184880元）百分之二十五的罚款，即罚款46220元。
未正确履行安全生产管理职责，安全主体责任落实不到位，安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足，安全管理机制不顺畅，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，
建议由东方红煤矿给予政务撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；
建议处上一年年收入（160182元）百分之四十的罚款，即罚款64073元。
未履行安全生产管理职责，安全主体责任落实不到位，安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足，安全管理机制不顺畅，对事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，
建议处上一年年收入（163520元）百分之四十的罚款，即罚款65408元。
未严格执行入井检查次数要求，在3109工作面回撤期间未到该工作面进行重点盯守，对煤矿安全管理机构不健全、人员配备不足、回撤措施执行不到位等问题失察，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，
未严格执行入井检查次数要求，在3109工作面回撤期间未到该工作面进行重点盯守，对煤矿安全管理机构不健全、人员配备不足、回撤措施执行不到位等问题失察，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，
未严格执行入井检查次数要求，在3109工作面回撤期间未到该工作面进行重点盯守，对煤矿安全管理机构不健全、人员配备不足、回撤措施执行不到位等问题失察，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，
负责驻矿安监员管理。未认真履行驻矿安监员管理职责，对驻矿安监员督查、检查不到位，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，
日常安全监督管理执法不到位，联系包保工作开展不认真，对事故发生负有重要责任。
依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，
分管煤矿安全监管工作。煤矿安全生产监督检查责任落实不到位，对驻矿安全监督员管理不到位，联系包保工作开展不认真，对事故发生负有重要责任。
贯彻落实横山区关于煤矿安全生产有关政策、制度、措施不力，对驻矿安监员的管理分工不明确，存在交叉管理，权责不清楚，对事故发生负有重要责任。
东方红煤矿综采队召开班前会，安排3109工作面回撤工作。会议由魏振龙主持并进行工作安排。当班共出勤12人，吴春生负责统筹巡查，张军负责3111回风顺槽抽水，其余十人分为两组，每组五人，分别负责1＃回柱绞车和2＃回柱绞车对液压支架的回撤工作。其中，1＃回柱绞车位于3109工作面机头位置，2＃回柱绞车位于3109工作面中部。
副班长冯现忠带领支架工吴元平、马海亮、吕芳林，绞车司机许世超，负责用2＃回柱绞车将液压支架牵引至靠近回撤通道煤帮一侧位置，并负责拉移掩护支架；班长赵军带领支架工赵爱忠、王飞，检修工潘书理，绞车司机张强 5 人负责用1#回柱绞车将2＃回柱绞车拉出的液压支架牵引至3109工作面运输顺槽口（机头处）。
赵军、王飞将1#回柱绞车的钢丝绳与76#液压支架连接好，站在76#、75#液压支架之间。此时，2#回柱绞车司机许世超启动绞车拖拽103#掩护支架。约几秒钟后，用于连接103#掩护支架与钢丝绳的连接环突然崩断
听到响声后，在附近作业的吴元平、冯现忠紧急跑到事故地点,发现赵军、王飞躺在76#液压支架左侧底板处，处于昏迷状态。吴元平立即跑到机头向调度室打电话。其余人员先后将赵军、王飞抬至3109巷口候车点。
司机张会兴开指挥车（X-TK00741)入井，在3109运输顺槽口接到伤者王飞，于22时10分左右将王飞运出地面。
王飞被抬上地面等候车辆送往横山红会骨科医院， 22时50分左右，王飞经抢救无效死亡。
张会兴开人车再次入井，又将伤者赵军运出地面；随后将赵至地面等候车辆送往横山红会骨科医院， 23时10分，赵军经医院抢救无效死亡。
高云军副局长向国家矿山安全监察局陕西局监察执法二处处长皇甫俊亭汇报了事故情况；
